Инсульт: как ишемический отличить от геморрагического?

Время дорого

При появлении первых симптомов очень важно как можно скорее обратиться в клинику, специализирующуюся на лечении инсультов, – туда, где работают нейрохирурги и неврологи, где есть томографы и другое специальное оборудование. Особенно быстрого реагирования требует геморрагический инсульт. При подозрении на это заболевание нужно в первые часы, а лучше – минуты болезни провести компьютерную томографию головного мозга.

Она позволит исключить факт кровоизлияния. Дело в том, что те методы лечения, которые хороши при ишемическом инсульте, могут существенно навредить при геморрагической форме недуга. Современное оборудование позволяет провести компьютерную диагностику за считанные секунды – на одной задержке дыхания.

Если выяснится, что кровоизлияния нет, нужна магнитно-резонансная томография (МРТ). При ишемии она более информативна, хотя занимает до получаса. Если есть время, то проводят более детальные исследования: ультразвуковое сканирование сосудов мозга, ангиографию. Затем врач определяет метод лечения.

Статья по теме Всемирный день борьбы с инсультом. Как распознать болезнь и оказать первую помощь?

Что может стать причиной инсульта у собаки

Основных причин, по которым у домашнего питомца может возникнуть инсульт, несколько. Чаще всего нарушение кровообращения вызвано физиологическими и возрастными изменениями, врожденными и приобретенными заболеваниями.

Причиной инсульта могут стать:

1. Гормональные нарушения. Проблема возникает при самолечении.
2. Пожилой возраст питомца. Инсульты у старых собак – частое явление.
3. Лишний вес и ожирение.
4. Доброкачественные и злокачественные новообразования.
5. Заболевания нервной системы, почек, печени, щитовидной железы.
6. Повышенная возбудимость.
7. Внезапные стрессовые и шоковые ситуации.
8. Заболевания сердца, например, гипертония.
9. Ушибы и травмы головы.
10. Заражение паразитами, глистами.
11. Аномальное развитие сосудов с рождения.
12. Хронические неврозы.
13. Заболевания, приводящие к нарушениям свертываемости крови.
14. Интоксикации, которые сопровождаются обильной рвотой.
15. Генетическая предрасположенность.

Основная причина геморрагического инсульта у собак – сильные отравления, травмы головы и плохая свертываемость крови.

Зачастую врачи не могут установить точную причину и форму инсульта. В этом случае животному ставят диагноз «идиопатический инсульт». Так как причина, вызвавшая нарушение кровообращения, не выявлена, заболевание может повториться.

Симптомы геморрагического инсульта

Протекает кровоизлияние крайне тяжело. В 50 – 90% случаев наблюдается летальный исход.

Тяжесть симптомов обуславливается формированием вторичных стволовых симптомов  — отек ствола мозга, смещение его, вклинение.

Излившаяся кровь запускает целый каскад биохимических реакций, ведущий, в первые 2 суток, к развитию вазогенного отека мозга (острый период). На третьи сутки развивается отсроченный ангиоспазм, который приводит к развитию некротической ангиопатии и кальциевой смерти клетки.

Возможен вариант развития геморража путем диапедезного кровотечения – вследствие  длительного спазма сосуда, замедления в нем кровотока, и последующего его стойкого расширения. При этом возникают нарушение функционирования эндотелия, повышается проницаемость стенки сосуда, выпотевание из него плазмы и элементов крови в окружающие ткани. Мелкие кровоизлияния, сливаясь, образуют различные по размеру геморрагические очаги.

Следует особо внимательно относиться к головной боли. Она может быть предвестником мозговой катастрофы.

Развитие инсульта острое (апоплексия), внезапное с быстрым нарастанием неврологических симптомов.

Быстро нарастающая головная боль – особо сильная, с тошнотой и рвотой, «приливы и пульсация» в голове, боль в глазах при взгляде на яркий свет и при вращениях глазами по сторонам, красные круги перед глазами, нарушения дыхания, сердцебиения, гемиплегия или гемипарез (паралич одноименных конечностей – правосторонний или левосторонний), нарушение сознания разной степени выраженности — оглушение, сопор или кома. Вот сценарий развития геморрагического инсульта.

Возможно внезапное начало заболевания с развития эпилептического приступа. На фоне полного здоровья на пляже, во время сильных эмоций на работе, во время травмы человек с вскриком падает, запрокидывает голову, бьется в судорогах, хрипло дышит, изо рта идет пена (возможно с кровью за счет прикуса языка).

Взгляд обращен в сторону кровоизлияния, больной как бы смотрит на пострадавшую сторону мозга, на стороне кровоизлияния широкий зрачок (мидриаз), возможно расходящееся косоглазие, глазные яблоки совершают «плавающие» движения, взгляд не фиксируется; на противоположной кровоизлиянию стороне развивается атония (опущение) верхнего века, свисает угол рта, щека при дыхании не удерживает воздух (симптом «паруса»).

Появляются менингеальные симптомы  — невозможно наклонить голову вперед и достать подбородком к грудной клетке, невозможно в положении лежа на спине и согнув ногу в тазобедренном суставе разогнуть ее в коленном.

Течение обширных кровоизлияний в большое полушарие мозга может осложниться вторичным стволовым синдромом. Нарастают нарушения дыхания, сердечной деятельности, сознания, измененияется мышечный тонус по типу периодических тонических спазмов с резким повышением тонуса в конечностях (горметония) и повышенния тонуса мышц экстензоров (разгибателей) и относительное расслабление мышц-сгибателей (децеребрационная ригидность), возможно развитие альтернирующих синдромов (синдромов, которые сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов на стороне очага кровоизлияния с расстройствами движений и чувствительности на противоположной стороне).

43-73% кровоизлияний заканчиваются прорывом крови в желудочки мозга. При прорыве крови в желудочки состояние больного резко утяжеляется – развивается кома, возникают двусторонние патологические знаки, защитные рефлексы, гемиплегия сочетается с двигательным беспокойством не парализованных конечностей (насильственные движения при этом кажутся осознанными (больные натягивают на себя одеяло, как бы хотят укрыться одеялом), горметония, углубляются симптомы поражения вегетативной нервной системы (возникают озноб, холодный пот, значительное повышение температуры). Появление этих симптомов прогностически неблагоприятно.

При первых симптомах инсульта требуется немедленная помощь – необходимо вызвать скорую помощь и госпитализировать больного.

Диагностика геморрагического инсульта

Для выявления этиологии острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу необходимы следующие методы диагностики:

• Исследование крови (электролитный состав, показатели гемостаза, глюкоза, липидный спектр, антифосфолипидные антитела).
• ЭКГ, измерение АД.
• ЭЭГ.
• Люмбальная пункция (примесь крови в ликворе).
• Эхоэнцефалоскопия (смещение срединных структур мозга).
• Компьютерная томография головного мозга (зона повышенной плотности, дислокация структур мозга, гидроцефалия, прорыв крови в желудочки).
• Магнитно-резонансная томография головного мозга / магнитно-резонансная ангиография (мальформации сосудов).
• Церебральная ангиография (мешотчатая аневризма, артериовенозная мальформация).

Дифференциальный диагноз:

• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Субдуральная/эпидуральная гематома после ЧМТ.
• Ишемический инсульт.
• Эндогенная интоксикация с нарушением сознания (печеночная, уремическая, диабетическая комы).
• Экзогенные интоксикации (отравление алкоголем, барбитуратами, седативными средствами, наркотиками).
• Кровоизлияние в первичную или метастатическую опухоль головного мозга.

Признаки и симптомы инсульта

В зависимости от тяжести инсульта симптомы могут быть незначительными или тяжелыми. Необходимо знать, на что обращать внимание. Чтобы проверить наличие предупреждающих признаков инсульта, можно использовать западное мнемоническое правило FAST (англ. — «быстро»), которое означает [4]:

F — face — «лицо»

A — arm — «рука»

S — speech — «речь»

T — time — «время»

Первый симптом — асимметрия лица. Если попросить человека улыбнуться, он не сможет это сделать, один уголок рта останется опущенным. Когда больной высовывает язык, тот может отклоняться в одну сторону. Как только вы провели небольшой оперативный тест, необходимо сразу вызвать скорую помощь. Часто пострадавший не реагирует на просьбы, не может связно говорить и поднять обе руки одновременно; иногда он находится в состоянии дезориентации, зрачки расширены или реакция на свет отсутствует.

Транзиторную ишемическую атаку бывает трудно идентифицировать только по симптомам [5]. Они полностью проходят в течение 24 часов и часто длятся менее пяти минут. При этом приступ вызывает временную недостаточность кровообращения, и за ним может последовать более тяжелый инсульт, поэтому важно обратиться к врачу как можно скорее.

Однако стоит помнить, что за движение и чувствительность отвечает лишь небольшая часть мозга, поэтому при нарушении кровообращения в других отделах мозга могут возникать самые разные симптомы: нарушение речи, глотания, зрения, головокружение, нарушение координации, спутанность и потеря сознания, эпилептические припадки, резкое снижение памяти или неадекватное поведение больного и другие. Главная задача — вызвать врача, если кому-то стало плохо: появились необычные симптомы, которых раньше не было. Лучше лишний раз перестраховаться, чем упустить время, которое является самым важным фактором, определяющим прогноз при инсульте.

Лечение 

Прежде всего, больному необходимо оказать неотложную помощь. Важно оценить параметры гемодинамики пациента. Если установлено высокое артериальное давление, нужно постепенно снизить его. Если сделать это резко, может ухудшиться состояние человека, возможна потеря перфузии мозга. 

Сознание больного при геморрагическом инсульте спутанное, ему сложно оценить ситуацию и понять речь других людей. В некоторых случаях пациенты падают в обморок или даже кому. При инсульте чрезвычайно важно доставить человека в больницу. Это может спасти ему жизнь. При транспортировке пациента с геморрагическим инсультом необходимо избегать изменений положения головы. Не все больницы способны оказать надлежащую помощь таким больным. Поэтому стоит вызвать скорую помощь, которая приедет на место с необходимым оборудованием и квалифицированным персоналом. 

При обнаружении симптомов ГИ больному нельзя давать есть и пить, так как органы глотания возможно парализованы. Еда не пройдет дальше, попадет в дыхательные пути и может стать причиной удушья. Если имеются рвотные рефлексы, больного необходимо перевернуть на бок, чтобы он не захлебнулся. Его лучше всего поставить на постель с подушками, чтобы угол уклона составлял примерно 30 градусов. От сковывающей движения одежды лучше избавиться. 

Медикаментозное лечение геморрагического инсульта направлено на восстановление тканей НС и их защиту от «сосудистой катастрофы». С этой целью используются специальные препараты, которые воздействуют на организм комплексно. Благодаря этому удается добиться хороших результатов. 

В комплексе с медикаментозной терапией для восстановления потерянных функций организма часто назначают массаж, лечебную физкультуру и логопедические упражнения для корректировки речи. Важную роль играет ЛФК после геморрагического инсульта в домашних условиях. Выполнение комплекса упражнений на восстановление функций конечностей позволяет пациенту быстрее прийти в форму и вернуться к прежней жизни. Перед выполнением ЛФК необходимо проконсультироваться с реабилитологом. Он расскажет, как правильно выполнять упражнения, как часто, на что обращать внимание. Все упражнения лечебной физической культуры должны начинаться с легких и простых, заканчиваясь сложными. 

Период реабилитации после геморрагического инсульта непредсказуем. У кого-то он составляет несколько месяцев, а у кого-то занимает всю жизнь.

Реанимационные мероприятия нацелены на постановку верного диагноза, получения данных о месте возникновения кровоизлияния и объема поврежденных участков. Эта информация позволяет поставить правильный диагноз, назначить эффективное лечение и избежать серьезных последствий. Прогноз после геморрагического инсульта головного мозга у молодых значительно лучший, чем у пожилых людей. Молодой организм быстрее восстанавливается, легче переносит реабилитацию. 

Ни один врач не даст 100% точный прогноз после геморрагического инсульта головного мозга у пожилых. Течение заболевания зависит от внутренних сил организма, используемых медикаментов, ЛФК. Зачастую пожилые люди сложно переносят ГИ, есть частые случаи смерти. Увидеть картину полностью позволяют специальные обследования сердца, сосудов, головного мозга. Только лечащий врач может назначать лекарства при геморрагическом инсульте. Самолечение в данной ситуации недопустимо.

Уход за пациентом после геморрагического инсульта

К этому заболеванию нередко присоединяются пролежни и воспаление легких. Больной нуждается в особом уходе, который предполагает: 

• Очищение кишечника.
• Кормление.
• Переворачивания, чтобы избежать пролежней.
• Массаж.

Питание после геморрагического инсульта должно быть дробным (4-5 раз в день), натуральным, полезным. Из меню необходимо исключить соль (максимальная денная доза 5г), копчености, пекарские изделия, маринованные продукты, ограничить сахар (до 50г). Категорически запрещен алкоголь. Из напитков рекомендуется употреблять обычную воду и зеленый чай. Диета после инсульта геморрагического предполагает использование натуральных ингредиентов, масел, нежирного мяса, морепродуктов (кроме креветок), овощей, фруктов. 

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии, оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры. Также с помощью этих исследований можно выявлять первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы. Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для диагностики рассеянного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое значение при нейроваскулярном сифилисе и абсцессе мозга[39]. При недоступности КТ или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию и люмбальную пункцию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностическая характеристика инсультов[40]

Симптомы	Ишемический инфаркт мозга	Кровоизлияние в мозг	Субарахноидальное кровоизлияние
Предшествующие преходящие ишемические атаки	Часто	Редко	Отсутствуют
Начало	Более медленное	Быстрое (минуты или часы)	Внезапное (1-2 минуты)
Головная боль	Слабая или отсутствует	Очень сильная	Очень сильная
Рвота	Не типична, за исключением поражения ствола мозга	Часто	Часто
Гипертензия	Часто	Имеется почти всегда	Не часто
Сознание	Может быть потеряно на непродолжительное время	Обычно длительная потеря	Может быть кратковременная потеря
Ригидность мышц затылка	Отсутствует	Часто	Всегда
Гемипарез (монопарез)	Часто, с самого начала болезни	Часто, с самого начала болезни	Редко, не с самого начала болезни
Нарушение речи (афазия, дизартрия)	Часто	Часто	Очень редко
Ликвор (ранний анализ)	Обычно бесцветный	Часто кровянистый	Всегда кровянистый
Кровоизлияние в сетчатку	Отсутствует	Редко	Может быть

На месте См. также: Шкала Цинциннати

Распознать инсульт возможно на месте, немедля; для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

• У — улыбнуться. При инсульте улыбка может быть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.
• З — заговорить. Выговорить простое предложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не всегда!) произношение нарушено.
• П — поднять обе руки. Если руки поднимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта.

Дополнительные методы диагностики:

• Попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
• Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёд ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно «уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта.

Если пострадавший затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и описать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящее нарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна — госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

Есть ещё одно мнемоническое правило диагностики инсульта: У. Д. А. Р.[41]:

• У — Улыбка После инсульта улыбка выходит кривая, несимметричная;
• Д — Движение Поднять одновременно вверх обе руки, обе ноги — одна из парных конечностей будет подниматься медленнее и ниже;
• А — Артикуляция Произнести слово «артикуляция» или несколько фраз — после инсульта дикция нарушается, речь звучит заторможено или просто странно;
• Р — Решение Если вы обнаружили нарушения хотя бы в одном из пунктов (по сравнению с нормальным состоянием) — пора принимать решение и звонить в скорую помощь. Необходимо рассказать диспетчеру, какие признаки инсульта (УДАРа) были выявлены, и будет направлена специальная реанимационная бригада.

Профилактика инсульта

Предотвратить приступ или повторный инсульт можно, если исключить причины патологического состояния. Советы неврологов по профилактике инсульта головного мозга простые и совпадают с рекомендациями по ведению здорового образа жизни:

• отказаться от вредных привычек — курения и употребления алкоголя;

• следить за весом;

• питаться правильно и сбалансированно;

• соблюдать режим труда и отдыха;

• минимизировать стрессовые ситуации.

Инсульт головного мозга — смертельно опасное заболевание, после которого менее 10% пациентов удается восстановиться полностью. В других случаях человек либо имеет серьезные двигательные нарушения после приступа или умирает в течение нескольких лет. Предотвратить приступ можно, если обращать на первые признаки развивающегося заболевания и получать квалифицированную медицинскую помощь.

Материалы одобрены для публикации Кузьминым Д.И.- врачом неврологолм-эпилептологом

Список литературы:

1. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.

2. Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. — М.: Кворум, 2010. — 244 c.

3. Инсульт: Клин. руководство / Михаэль Г. Хеннерици, Жульен Богуславски, Ральф Л. Сакко ; Пер. с англ. ; Под общ. ред. РАМН – М. : МЕДпрессинформ, 2008.