Меланома кожи: прогнозы жизни

На что необходимо обратить внимание

Основными симптомами неблагополучия со стороны пигментного образования кожи, которые человек может выявить самостоятельно – это увеличение, изменение цвета и формы, ранее существовавшей или появившейся со временем родинки, происходящие в течение от 1,5-12 месяцев .

В целом появление, рост и эволюционные изменения родинок в течение жизни это нормальное явление. До возраста 35-40 лет родинки могут расти, приподниматься над кожей, менять цвет, чаще в норме с более темного на более светлый или даже исчезать. Однако это всегда происходит медленно, в норме скорость изменений – годы. Если же существовавшая или появившаяся родинка изменяется в течение нескольких месяцев (обычно пациенты отмечают заметные изменения в течение 3-6 месяцев), это повод незамедлительно обратиться к специалисту.

Еще более полно изменения родинок, требующих консультации специалиста, описывают правила:

ABCD: асимметрия (asymmetry), неровные границы (border), изменения цвета (colour), диаметр более 6 мм (diameter)

или расширенный русскоязычный вариант «АККОРД»:

Даже наличие одного из этих симптомов является поводом для более внимательного отношения к образованию кожи. Наличие нескольких или всех этих симптомов – повод к немедленному обращению к специалисту .

Адъювантная терапия меланомы

Химиотерапия. Самым употребляемым препаратом, который используют для химиотерапии меланомы, является дакарбазин (DTIC). Его эффективность — в пределах 12-15 %. Комбинация нескольких препаратов: DTIC, цисплатин, BCNU, винбластин — дает возможность получить ответ на лечение, то есть добиться регресса опухоли, в 50 % случаев. Считают, что нужно не менее 4-6 циклов химиотерапии, чтобы стабилизировать развитие болезни, получить частичный или полный регресс очагов меланомы. При меланоме с большой экзофитной массой целесообразно применять неоадъювантную и протоадъювантную химиотерапию.

Вводить цитостатики можно в системном режиме (внутривенные инфузии), эндолимфально и регионарно. С появлением на конечностях рецидивов или in transit метастазов меланомы применяют изолированную артериовенозную регионарную перфузию конечности гипертермическим (42 °С) раствором мелфалана (из расчета 1 мг/кг).

Надеяться на эффект системной полихимиотерапии можно лишь в том случае, если состояние пациента оценивают по шкале Карновски более 60 %.

Для лечения дисеменированой меланомы как препараты второй и третьей линии применяют фотемустин 100 мг/м2, липосомальный доксорубицин (целикс) 50 мг/м2, темозоломид (темодал) 150-200 мг/м2.

Иммунотерапия/биотерапия.

1.Альфа-интерферон назначают в различных режимах: а) терапия высокими дозами — 20 000 000 МЕ/м2, в/В, С 1-го по 5-й день в течение 4 нед., далее — поддерживающие дозы по 10 000 000 МЕ/м2 подкожно трижды в неделю в течение года; б) терапия средними дозами— 5 000 000-10 000 000 МЕ/м2 (в/в, в/м) ежедневно или через день до суммарной дозы 100 000 000 МЕ, далее — поддерживающая терапия 3 000 000-5 000 000 МЕ/м2 (в/м) трижды в неделю в течение года; в) терапия малыми дозами — 3 млн МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю в течение года.

Мета-анализ рандомизированных клинических исследований, проведенных за последние 20 лет, показал, что 5-летняя выживаемость больных, получавших интерферонотерапию, была больше на 3-5 %, по сравнению с таковой у пациентов, которые были в группах наблюдения. В настоящее время для рационального применения цитокинотерапии рекомендуют определять иммуногистохимическим методом экспрессию INF-и 2b рецепторов и активность Stat-3 протеина в ткани меланомы или метастатических лимфатических узлах. В случае положительной реакции на рецепторы назначение интерферона будет целесообразным.

Биотерапию интерфероном проводят лишь тем больным, которым было осуществлено радикальное или условно радикальное хирургическое удаление меланомы и метастатических лимфатических узлов;

2.Интерлейкин-2 (IL – 2-Т-клеточный фактор роста) – длительные внутривенные инфузии в дозах 9 000 000-18 000 000 МЕ / м2 (клиническая эффективность-в 15 % случаев);

3.Поливалентные аллогенные вакцины из меланомных клеток;4.Неспецифическая иммунотерапия БЦЖ-вакциной (внутрикожные или внутриопухолевые инъекции) в отдельных случаях эффективно сдерживает прогрессирование диссеминированной меланомы или вызывает регрессию ее метастатических очагов; 5.Таргетная терапия препаратом вемурафениб – ингибитором онкогенетической BRAF-киназы у пациентов с положительной мутацией гена BRAF-V600E позволяет значительно продлить общую выживаемость при метастатической меланоме; 6.Атилимумаб – препарат моноклональных антител, который блокирует цитотоксический t-лимфоцитарный антиген-4 (CTLA-4) и этим самым потенцирует противоопухолевую активность Т-лимфоцитов. Доказано клиническую эффективность препарата у больных с метастатической меланомой.

Гормональная терапия.

1.Кортикостероиды в высоких дозах применяют при облучении мозга в случае его поражения метастазами;2.Тамоксифен в комбинации с химиопрепаратами и самостоятельно по 20-40 мг в сутки.

Профилактика

Учитывая высочайшую злокачественность меланом, профилактические мероприятия этих новообразований имеют огромное практическое значение. Очень большую роль в озлокачествлении родинки имеет ее травмирование, которое сопровождается течением крови, развитием воспалительного процесса, инсоляцией. Травме подвергаются невусы, которые располагаются в местах, постоянно подвергающихся регулярному раздражению. К таким местам относятся:

• Кожные покровы головы
• Стопы
• Поясничная зона
• Воротниковая зона
• Зона взаимодействия с бюстгальтером и другими вещами

В качестве профилактики также рекомендуется удалить все пигментные пятна с признаками малигнизации. Нельзя перевязывать родинки и любые новообразования нитками, срезать лезвием, ножницами. Также не рекомендуется долго находиться на солнце и посещать солярии. Полезно закрывать глаза солнечными очками. Также рекомендуется хотя бы раз в год проходить общий медицинский осмотр.

Лечение онкобольных меланомой кожи является сложнейшим и очень ответственным делом. Необходим личный подход к терапии пациентов, поэтому план излечения вырабатывается врачами-онкологами в индивидуальном порядке.

Меланома: причины возникновения

Точные причины появления меланомы врачам неизвестны, однако установлены факторы, способствующие ее развитию. В их числе:

• Загар, в том числе и в солярии. Вероятность развития заболевания на 74% выше у тех, кто загорал в солярии, по сравнению с незагоравшими
• Белая кожа. Чем светлее кожа человека, тем легче она сгорает на солнце и тем выше вероятность заболевания.
• Наличие родинок. Чем больше невусов – тем больше риск. При этом не менее высока вероятность возникновения заболевания у тех, кто имеет всего одно родимое пятно размером более 6 мм с неоднородным цветом и неровными краями. 
• Рыжий цвет волос и веснушки. У рыжих веснушчатых людей доброкачественные родинки чаще перерождаются в злокачественную меланому.
• Снижение иммунитета. У мужчин и женщин с нарушенной работой иммунной системы  возможны генетические сбои, приводящие к образованию опухолей кожи.  
• Ранее перенесенная операция. Меланома кожи после удаления родинки может появиться вновь. Для того чтобы этого не произошло, следует максимально защитить себя от действия ультрафиолета (стараться долго не находиться на солнце, носить летом закрытую одежду, отказаться от солярия и т.д.), а также следовать другим рекомендациям специалистов и регулярно наблюдаться у онколога. 
• Неблагоприятная наследственность и генетическая предрасположенность. Доказана связь высокой вероятности развития опухолевого очага с наследуемыми генетическими аномалиями. Кроме того, в группу риска попадают люди, ранее болевшие другими видами рака кожи.
• Воздействие химических веществ-канцерогенов и лекарств. Причиной возникновения заболевания способна стать предшествующая терапия иммунодепрессантами либо контакт с канцерогенами-химикатами – с креозотом и мышьяком.

Вне зависимости от причины, меланома кожи может существенно различаться как по внешнему виду, так и по степени злокачественности. Наиболее коварная разновидность новообразования – узловая меланома, которая отличается ускоренным ростом и быстро прорастает во внутренние слои кожи. К сожалению, эта агрессивная форма болезни обычно обнаруживается уже на продвинутых стадиях, что еще больше осложняет задачу врача.

• Изменение внешнего вида и цвета,  а также быстрый рост родинки – типичные и, нередко, единственные симптомы начала болезни. По мере ее прогрессирования появляются другие характерные признаки.

• Благодаря возможностям современных методов исследования, меланома кожи может быть обнаружена на ранних стадиях. Важнейшую роль для постановки диагноза играет биопсия. При этом материал для анализа получают различными способами.

• Своевременно проведенная хирургическая операция позволяет больному выйти в продолжительную ремиссию, на долгие годы забыв о своих проблемах. Способы удаления очага и необходимость вспомогательной терапии определяются с учетом особенностей злокачественной меланомы.

Филиалы и отделения Центра, в которых лечат меланому кожи

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Меланому кожи модно лечить:

В Отделении онкопластической хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением – к.м.н. Евгений Алексеевич Трошенков

Центр лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей Минздрава России

Заведующая Центром д.м.н. Елена Вячеславовна Филоненко

Контакты: (495) 150 11 22

В Отделении комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением, к.м.н. Александр Александрович Курильчик

Отдел фотодинамической диагностики и терапии МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом – д.м.н., профессор Михаил Александрович Каплан

Контакты: (484) 399-31-30

МЕЛАНОМА НОГТЯ: поздняя стадия

Меланома ногтя толщиной 0,6 мм по Бреслоу с очаговой деструкцией ногтя и положительным симптомом Гетчинсона: в области, соответствующей проявлениям симптома Гетчинсона, наблюдается атипичная пигментная сеть

Полная гибель ногтя и изъязвление ( меланома  толщиной 0,6 мм по Бреслоу ): эритема и сосуды неправильной формы- единственные дерматоскопические признаки

ист. фото Jonathan Bowling- Dermatoscopy

АКРАЛЬНАЯ МЕЛАНОМА

Меланоцитарное образование подъема стопы высокой степени атипии: при дерматоскопии в этой акральной лентигинозной меланоме in situ визуализируются атипичная пигментная сеть, гипопигментированные пятна неправильной формы («кляксы») и атипичные пигментные глобулы

Разноцветная пигментированная бляшка на третьем пальце стопы: при дерматоскопии отмечаются неравномерная пигментация, бело-голубая вуаль и атипичная сеть (акральная лентигинозная меланома толщиной 0,3 мм по Бреслоу)

Крупная гиперпигментированная бляшка на подъеме стопы: при дерматоскопии отмечаются пигментные пятна неправильной формы («кляксы»), атипичные пигментные глобулы, бело-голубая вуаль и атипичная сеть (акральная лентигинозная меланома толщиной 0,9 мм по Бреслоу)

ист. фото Jonathan Bowling- Dermatoscopy

АКРАЛЬНАЯ МЕЛАНОМА: поздний диагноз

Сосудистый узелок, ранее расценивавшийся как пиогенная гранулема: при дерматоскопии выявлены атипичные сосуды (акральная лентигинозная меланома толщиной 2,6 мм по Бреслоу)

Неравномерно пигментированная бляшка в переднем отделе стопы: при дерматоскопии отмечаются гиперпигментированные пятна («кляксы») и атипичные пигментные глобулы (акральная лентигинозная меланома толщиной 1,9 мм по Бреслоу)

Крупный малопигментированный узелок, развившийся в области пятна с вариабельной пигментацией на пятке: при дерматоскопии отмечается относительно малое число структурных элементов (акральная лентигинозная меланома толщиной 4,9 мм по Бреслоу)

ист. фото Jonathan Bowling- Dermatoscopy

 МЕЛАНОМА ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Солитарная крупная гиперпигментированная макула волосистой кожи головы: при дерматоскопии отмечаются меланоцитаные структуры в виде атипичной пигментной сети, неравномерных пигментных точек и глобул, бело-голубой вуали (Ds: меланома in situ)

Бородавчатая гиперпигментированная макула волосистой кожи головы: при дерматоскопии отмечаются меланоцитаные структуры в виде атипичной пигментной сети, неравномерных пигментных точек и глобул, бело-голубой вуали ( меланома толщиной 0,8 см по Бреслоу )

МЕЛАНОМА УШНОЙ РАКОВИНЫ

Свежая фиолетовая папула на завитке уха, клинически напоминающая доброкачественную ангиокератому. Даже при тщательном дерматоскопическом исследовании можно не заметить псевдолакунарные структуры с неравномерной пигментацией в каждой лакуне, подозрительные в отношении меланомы. При гистологическом исследовании поставлен диагноз узловой  меланомы толщиной 4,5 мм по Бреслоу.

ист. фото Jonathan Bowling- Dermatoscopy

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Перечень патологических процессов кожи, среди которых наиболее часто следует проводить дифференциальную диагностику первичной меланомы кожи.

Причины появления

Основная причина развития меланомы это дефект, развивающийся в меланоцитах. Этот дефект приводит к изменению строения клеток и к их раковому перерождению.

Физические причины

Физические провоцирующие факторы:

• К наиболее вероятным причинам из этой группы относят ультрафиолетовое солнечное облучение. Причем большее значение имеет не длительность воздействия, а его интенсивность. Приводятся данные о том, что даже солнечный ожог, полученный в детстве, в дальнейшем может спровоцировать раковое перерождение меланоцитов.
• Ионизирующее облучение.
• Электромагнитное излучение. Отмечается, что среди пациентов с данным заболеванием много тех, кто в силу профессии связан с электро коммуникациями.
• Механическое травмирование. Постоянное оцарапывание, сдавление или иное неблагоприятное изменение родинок способствует их озлокачествлению.

Химические

На перерождение меланоцитов могут повлиять внешние условия, выявляемые на производствах, связанных с переработкой нефти, пластмасс, поливинилхлорида, угля, красителей и красок. Отмечается неблагоприятное влияние и фармацевтической отрасли.

Биологические

К биологическим провоцирующим факторам принято относить:

1. Определенный рацион питания. Риск образования дефекта меланоцитов повышается у тех людей, которые постоянно едят блюда, содержащие большой объем жиров и белков животного происхождения. При этом в питании таких людей недостаточно растительной пищи, что уменьшает поступление в организм так необходимого коже витамина А.
2. Использование оральных контрацептивов и лекарств, необходимых для нормализации менструального цикла. Этот провоцирующий фактор является всего лишь предполагаемым, так как точной взаимосвязи между раком кожи и гормональными средствами до сих пор не установлено.

Эндогенные

Меланома чаще всего выявляется у людей, имеющих определенные биологические особенности, к ним относят:

• Расовую принадлежность. Представители негроидной расы практически не страдают от меланом.
• Количество пигмента в кожном покрове. Люди со светлыми глазами, волосами и соответственно светлой кожей наиболее восприимчивы к ультрафиолетовым лучам. Чаще всего меланома возникает у рыжеволосых, затем идут блондины и на третьем месте просто все остальные люди со светлым оттенком кожного покрова.
• Иммунные факторы. Иммунодефицитные состояния увеличивают риск злокачественных новообразований.
• Эндокринные факторы. Гормональный дисбаланс может спровоцировать перерождение меланоцитов. Вот почему часто при беременности отмечается озлокачествление невусов.
• Пол и возраст. Среди пациентов с меланомой больше лиц женского пола, пик болезни приходится на возраст от 40 и до 50 лет.
• Предраковые заболевания кожи — Меланоз Дюбрея, ксеродерма, синий или гигантский невус.

Также отмечается наследственная предрасположенность к заболеванию и большое количество пациентов с меланомой, склонных к избыточному весу.

Метод ABCDE в диагностике меланомы

A – Asymmetry (асимметрия) – Форма родинки ассиметричная. Если зрительно поделить родинку пополам, то одна из половинок родинки не будет соответствовать другой.

B – Border (край) – Края родинки нечеткие, рваные.

C – Colour (цвет) – Родинка имеет несколько цветов.

D – Diameter (диаметр) – Диаметр родинки больше 5-ти мм.

E – Enlargement (рост) – Изменение формы, цвета и размеров родинки за короткий промежуток времени.

Если вы обнаружили на своей родинке хоть один из признаков приведенных выше, следует незамедлительно обратиться к онкологу.

ВАЖНО: существует вид меланомы, который практически не содержит в себе пигмента и на начальных стадиях напоминает больше прыщ или вросший волос, это заболевание называется — беспигментная меланома

Подробнее о классификации и стадиях меланомы – в статье «Четыре стадии меланомы»

Показания к проведению диагностики

Существует ряд признаков и симптомов, которые, возможно, указывают на наличие меланомы. Диагностические методы проводят у людей с определенными косвенными признаками заболевания. Для этого придумали целую «азбуку меланомы».

• А — асимметричность невуса;
• В — неровные края родинки;
• С — неравномерное распределение пигмента обычно свидетельствует о перерождении невуса;
• D — диаметр родинки тоже имеет значение: невусы более 6 мм уже считаются «опасными».

Это интересно! Несколько лет назад установили, что чаще всего злокачественными меланомами оказывались те родинки, которые стабильно меняли свои свойства. Поэтому добавили еще один пункт к азбуке: E — изменчивость.

Пункт Е включает в себя все внешние изменения:

• цвет невуса (угнетение или усиление пигментации);
• появление воспалительного компонента вокруг родинки (красный венчик);
• отсутствие кожного рисунка (лакированная поверхность родинки);
• появление зуда или жжения в области родинки;
• увеличение и уплотнение родинки (у людей старше 30 лет);
• размывание краев;
• резкое внезапное исчезновение родинки (особенно после солнечных ванн);
• выпадение волосков в области невуса;
• появление изъязвлений и трещин на родинке.

Любой из выявленных признаков является показанием к дальнейшей диагностике.

Симптоматические проявления

Отличительная особенность раковой опухоли от схожих доброкачественных новообразований – поражение здорового эпидермиса, изменение форм, размеров и окрасов.

Отличия родинок и меланом

Каждая стадия роста обуславливается специфическими симптомами.

Сигналами раннего роста являются:

• Нарушение симметрии формообразования;
• Изменение плотности окраса;
• Меняется рисунок и чёткость краев;
• Происходит утолщение;
• Появление разного рода выделений и неприятных ощущений;
• Изъеденная кожа;
• Отёки тканей;
• Возникновение новых небольших очагов рядом.

Позднее развитие:

• Потеря цельного покрова;
• Появление крови из очага поражения и других пигментированных мест;
• Болевые ощущения.

Распространение раковых клеток по остальным участкам сопровождается:

• Постоянным кашлем;
• Появлением уплотнений;
• Сероватым цветом эпидермиса;
• Потерей веса;
• Увеличением узлов лимфатической системы;
• Судорожными спазмами.

Необходимо срочно обратиться врачу в том случае, если:

Меланома кровоточит

• Пятна, родинки и другие новообразования кровоточат;
• Ногти беспричинно поменяли окрас;
• Участки покрова или новообразования начинают несимметрично расти;
• Необоснованное изменение цвета кожного покрова;
• Появление пигмента, имеющего нечёткие или неровные края;
• Изменение окраса новообразований;
• Увеличенный диаметр и появление уплотнений.

Генетическое исследование при меланоме

Ученые обнаружили генетические мутации, которые вызывают меланому. Перерождение здоровых клеток в патологические связано с генами, которые отвечают за их деление. В большинстве случаев для перерождения в злокачественное образование нужно 4-6 мутаций, но есть гены, которые оказывают сильное влияние – одной мутации достаточно, чтобы началось перерождение без внешних сигналов. В 40-70 % случаев при заболевании обнаруживаются изменения гена BRAF, который относится к протеинам, создающим сигнальный путь, активирующим развитие и сохранение клеток. Когда BRAF мутирует, он начинает постоянно передавать сигнал роста – происходит неконтролируемое деление, рост образований.

Зарождение и развитие болезни связано с генами-супрессорами и онкогенами, которые входят в сигнальные каскады. Опухоли наблюдаются при гиперактивации пути RAS/RAF/MEK/ERK и PI3K-AKT-mTOR (скорость активации зависит от стадии патологии). При опухолевом образовании на поверхности кожи преобладают мутации BRAF (75 %) и NRAS (около 20 %), особенно на участках, которые подвержены воздействию солнечного излучения.

В 5-14 % случаев опухоль является наследственной. К факторам риска относят мутации в генах:

• CDKN2A и CDK4 – регуляторы клеточного цикла;
• MITF – отвечает за гемостаз меланоцитов;
• полиморфизмы MC1R.

Мутации CDKN2A выявляют при диагностике семейной меланомы в 20-40 % случаев. Существует предположение, что полиморфизмы вызывают повышенный риск у курильщиков. Мутации CDK4 становятся причиной мукозальной и акральной меланомы, в небольшом количестве наблюдаются у детей. Полиморфизмы MC1R указывают на высокий риск развития патологии у рыжих людей, которые плохо загорают.

Изменения гена KIT встречаются в 2-6 % случаев. Воздействие мутированного KIT приводит к болезни на подошвах, ладонях, под ногтями, а также в мукозальной иммунной системе. Злокачественная опухоль в 25 % случаев развивается из родинки (невуса). Исследования позволили обнаружить нарушения в генах, которые провоцируются ультрафиолетом. Среди таких генов: PPP6C, RAC1, SNX31, TACC1 и STK19.

Диагностика меланомы

Своевременное обнаружение меланомы кожи в начальной стадии и её незамедлительное лечение могут дать крайне положительные результаты. Опухоль может быть диагностирована с высокой точностью при помощи специальных исследований: дерматоскопии, составления «карты родинок» с применением системы Fotofinder.

Большое количество механизмов возникновения раковых заболеваний в настоящее время не исследованы до конца, тем не менее, известны многие причины, являющиеся первым звонком к процессу созревания меланомы.

К ним относят:

• наследственность (если кто-то из близких болел меланомой);
• веснушки, природный белый тон кожи, светлый цвет глаз;
• большое количество родинок (невусов) на теле.

Если вы попадаете в группу риска, рекомендуется не злоупотреблять ультрафиолетовыми лучами (загар, солярий). У людей с темными волосами и темным тоном кожи меланомы могут образовываться на поверхностях ладоней и подошв. Многими клиническими исследованиями было доказано, что 50-75% меланом формируются из уже находящихся на теле родинок. Послужить её преобразованию в злокачественную опухоль может случайное повреждение. Следовательно, рекомендуется с особой тщательностью защищать невусы от внешних травм, натираний, и посетить врача-онколога при первых тревожных признаках, в которые входят:

• горизонтально или вертикально неестественный рост;
• выявленная несимметричность краёв;
• наросты на родинке;
• отпадание родинки;
• изменения цвета;
• неприятные ощущения в области невуса;
• возникновение на родинке инородных образований, кровоточивость.

Подробнее о причинах факторах риска появления меланомы – в статье «Факторы риска появления меланомы»