Бланк согласия на прививку ребенку образец

Согласие информированное добровольное на проведение профилактических прививок

Уважаемые Пациенты!Информация представлена в ознакомительных целях.

НАШИ ВРАЧИ НАШИ УСЛУГИЗАЯВКА НА ПРИЕМ

+7 (978) 854-30-65

+7 (8692) 55-55-02

Viber Telegram ВКонтакте

к списку статей

Согласие информированное добровольное на проведение профилактических прививок

Я, Ф.И.О., дата года рождения даю согласие медицинской организации ООО «Медикал», расположенной по адресу: г. Севастополь, ул. Сафронова, 77 на проведение мне профилактических прививок.

Я в доступной и понятной форме проинформирован(а):

• о том, что профилактические прививки – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
• о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствий отказа от нее;
• о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр/медицинское обследование перед проведением прививки;
• о выполнении предписаний медицинских работников.

Я в доступной и понятной форме проинформирован(а) о том, что в соответствии с п. II ст. 5 Федерального закона от № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:

• запрет на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами РФ требует конкретных профилактических прививок;
• временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
• отказ в приеме на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Перечень работ связанных с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требующих обязательного проведения профилактических прививок, утверждено Постановлением Правительства РФ от № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок».

Мне в доступной и понятной форме разъяснены вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, гематома в области пункции вены, аллергические реакции после лейкопластыря, обморок).

Утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы, смысл терминов и разъяснения мною поняты, возможный риск от предстоящей профилактической прививки мною осознан.

Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата.

Если пациент не может подписать документ вследствие тяжелого физического состояния или является несовершеннолетним ставится подпись законного представителя пациента, ближайшего родственника.

Настоящее согласие дано: Ф.И.О., дата.

Информацию получил(а): Ф.И.О., дата.

Информация представлена в ознакомительных целях, не предназначена для самодиагностики и самолечения, не может рассматриваться в качестве замены КОНСУЛЬТАЦИИ со СПЕЦИАЛИСТОМ. Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, советуем ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ к врачу в регистратуре.

+7 (978) 854-30-65

+7 (8692) 55-55-02

Viber Telegram ВКонтакте

200115

Основные утверждённые указы по данному документу

Существующий законный указ, подписанный министром Т. А. Голиковой, в котором она устанавливает приказ об утверждении и рекомендации соответствующего документа во всех медицинских учреждениях. Подробное описание указа можно прочитать на самом медицинском документе.

После подписания данного документа, договор вкладывается в медицинскую карточку ребенка. Данная справка имеет полную государственную и юридическую силу.

Кем бы не приходился законный представитель ребёнку и ребёнку, страдающему наркотической зависимостью, он в полной мере несёт за него ответственность. В случае появления аллергических реакции и побочных явлениях после поставленной инъекции, врач тоже несёт ответственность.

Причины отказа от иммуноглобулиновых инъекций:

• получение недостоверной или же неполной информации;
• наличие серьёзных аллергических реакций у несовершеннолетнего;
• религиозные убеждения;
• наличие болезни в стадии обострения;
• недоверие к медицинским манипуляциям;
• ранее были произведены подобные прививки.

Скачать бланк согласия вы можете ниже по ссылке.

Без бумажки ты букашка, а с бумажкой – пациент, или Что нужно знать про информированное согласие

Любое медицинское вмешательство обязательно должно сопровождаться подписанием такого документа, как информированное добровольное согласие пациента (либо его представителя) на оказание медицинской помощи. Разбираемся в этом непростом, но крайне важном документе. Без которого и пациент не пациент, и врач не врач.

Какое дается определение?

Существует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ (ред. от ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который регламентирует отношения в сфере охраны здоровья граждан. Он же определяет, в частности, виды и условия медицинского вмешательства. Согласно п. 5 ст. 2 вышеупомянутого Закона медицинское вмешательство – это выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

Когда оформляем?

Оформляют согласия пациента на оказание ему медицинской помощи сразу после выбора пациентом медицинской организации и врача при первом обращении в организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

Что конкретно оформляем?

Врач предоставляет пациенту (одному из его родителей или законному представителю) в доступной форме полную информацию о целях и методах оказания медицинской помощи.

Также врач обязан рассказать пациенту обо всех нюансах связанного с процедурой риска, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Если в клинику обращается несовершеннолетний пациент, достигший возраста 15 лет, он вправе давать информированное согласие на медицинское вмешательство самостоятельно (ч. 2 ст. 54 Федерального закона от года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Как оформляем?

Согласие пациента, одного из его родителей или законного представителя пациента на оказание медицинской помощи оформляется по соответствующей форме. Она предусматривается приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г.

N 1177н и подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем. Свою подпись также ставят медицинский работник, оформивший это согласие. Все вместе подшивается в медицинскую документацию пациента.

Полученное таким образом информированное добровольное согласие действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

Почему оформляем?

Информированное добровольное согласие пациента – это единственное правовое основание для оказания медицинской помощи пациенту. Без его получения медицинское вмешательство недопустимо – за исключением случаев, прямо указанных в законе.

Исчерпывающий перечень случаев медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя приводится в ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Исключением из общего правила являются, например, медицинские вмешательства по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, когда его состояние не позволяет выразить свою волю, либо случаи отсутствия законных представителей. Решение о медицинском вмешательстве без согласия пациента, одного из его родителей или иного законного представителя в данных ситуациях оставляет за собой консилиум врачей.

Какими статьями регламентируется?

Необходимость дачи информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство закреплена ч. 1 ст. 20 Федерального закона от года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Что касается порядка оформления этой процедуры, форм, содержащих обязательные сведения для дачи информированного согласия и отказа от вмешательства, то все это установлено Приказом Минздрава России от N 1177н.

Какие документы есть еще:

• Все документы из раздела «Здравоохранение»
• Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов

Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:

• Форма информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
• Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий
• Форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбриона(ов)
• Форма итогового отчета об организации отдыха и оздоровления детей и молодежи в 2005 году по району (городу, поселку) Московской области
• Форма итогового отчета о расходовании финансовых средств на отдых и оздоровление детей и молодежи в 2005 году по району (городу, поселку) Московской области

• Важные нюансы при покупке фирмы
• Процесс переписки квартиры на другого человека
• Процесс получения визы в США
• Процесс продажи машины
• Процесс строительства гаража (с бюрократической точки зрения)
• Строительство частного дома в городской черте

Согласие на прививку Отказ от прививки

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок. Нужно только не стесняться спрашивать !

Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка. И считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка. Разъясняются возможные реакции на неё. Перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей, то до её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Но, если оформляется отказ от прививок, то в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок. Максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет. Но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Согласие на прививку Отказ от прививок образец заполнения

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

• В самой верхней строке указывается название прививки или прививок. Или пишется: «всех плановых профилактических прививок и реакции Манту».
• Если Вы соглашаетесь на прививку, то заполняется вторая свободная строка. Указывается название прививки. Или пишется: «на проведение всех плановых профилактических прививок» и в тексте подчеркивается слово «соглашаюсь».
• Но, если Вы отказываетесь от проведения прививки, то заполняется третья свободная строчка. Указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово «отказываюсь».
• В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
• В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна. Ставится дата и подпись.

Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.

Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.